병원비 영수증에 비급여가 많다면 진료비 확인 신청 — MRI 32만 원 돌려받은 사례와 못 받은 사례

달리기를 하다 무릎을 다친 A씨는 동네 병원에서 MRI를 찍었습니다. 영수증에는 비급여로 약 32만 원이 찍혀 있었습니다. 건강보험이 안 되는 검사인 줄 알고 냈는데, 나중에 무릎 부상 MRI도 조건이 맞으면 급여가 된다는 얘기를 들었습니다. A씨는 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 신청했고, 병원이 그 돈을 돌려줬습니다.

이 이야기는 서울신문 2024년 10월 보도에 소개된 진료비 확인 신청 환불 사례를 재구성한 예시입니다. 등장인물은 실존 인물이 아닙니다.

병원비 영수증의 “비급여” 칸은 대부분 그냥 내고 넘어갑니다. 그런데 그 안에 원래 건강보험이 되는 진료가 섞여 있는 경우가 생각보다 많습니다. 진료비 확인 신청은 병원이 받은 돈이 법령 기준에 맞는지 심평원이 대신 따져 주는 제도이고, 기준보다 많이 받았으면 차액을 돌려받습니다. 한 해 환불액이 27억 원을 넘습니다. 반대로 신청했다가 “병원이 맞게 받았다”는 결론이 나는 경우도 있어서, 어떤 경우에 돌려받는지를 아는 게 먼저입니다.

예시 사례의 실제 결과 — 4건 중 1건은 돌려받았다

2024년 국회에 제출된 자료를 보면 2020년부터 2024년 8월까지 심평원에 들어온 비급여 진료비 민원은 12만 1,298건, 금액으로 약 2,500억 원이었습니다. 이 가운데 병원이 기준보다 많이 받은 것으로 확인돼 환불된 게 2만 2,979건, 약 86억 원입니다. 취하하거나 처리할 수 없는 건을 빼면 약 4건 중 1건이 과다 청구로 확인됐습니다. 2024년 한 해만 보면 진료비 확인 신청으로 돌려받은 돈이 27억 3천여만 원으로 2020년 이후 가장 많았고, 신청 건수도 3만 1천여 건으로 2020년보다 16%%쯤 늘었습니다.

환불 이유는 크게 세 갈래였습니다. 가장 많은 건 A씨처럼 건강보험이 되는 진료를 비급여로 받은 경우로 2만 건이 넘었습니다. 다음은 멸균 거즈나 봉합사처럼 진료비에 이미 포함돼 따로 받을 수 없는 재료를 비급여로 받은 경우(5,289건), 그리고 신의료기술을 임의로 비급여 처리한 경우(678건)입니다. 같은 보도에는 목 디스크 치료를 받은 환자가 급여 여부에 대한 사전 설명 없이 24만 원을 낸 사례도 실렸습니다.

이 경향은 오래됐습니다. 2012년 자료로도 진료비 확인 신청 2만 4천여 건 가운데 46.3%%에서 환불이 나왔고, 건당 평균 39만 원이었습니다. 당시에도 진료비에 포함된 비용을 따로 받은 경우(40.7%%)와 급여 대상을 임의로 비급여 처리한 경우(35.5%%)가 대부분이었습니다. 제도는 십 년 넘게 같은 문제를 걸러 내고 있는 셈입니다.

반대로 못 돌려받은 경우 — 기준표에 하나라도 안 맞으면

모든 신청이 환불로 끝나지는 않습니다. 골다공증 진단을 받고 골다공증 주사(이베니티주)를 맞은 B씨는 약값 전액을 비급여로 낸 뒤, 급여가 됐어야 한다며 진료비 확인을 신청했습니다. 결과는 “병원이 맞게 받았다”였습니다. 이 약이 건강보험으로 되려면 네 가지가 모두 맞아야 합니다. 기존 골다공증 약(비스포스포네이트) 한 가지 이상이 효과가 없었거나 쓸 수 없을 것, 65세 이상 폐경 여성일 것, 골밀도 T-점수가 −2.5 이하일 것, 골다공증성 골절이 2개 이상일 것입니다.

B씨가 낸 자료는 두 달 전에 찍은 엑스레이뿐이었습니다. 심평원은 그 사진으로 골다공증은 확인되지만 골밀도 검사 결과나 골다공증성 골절은 확인되지 않는다며, 급여 기준을 충족하지 못해 전액 본인 부담이 정당하다고 봤습니다. 기준을 실제로 충족했는지보다 충족했다는 기록이 있느냐가 판단을 가른 것입니다.

이 사례가 말해 주는 건, 진료비 확인 신청이 “비급여가 비싸 보인다”로는 통하지 않는다는 점입니다. 그 진료가 급여 기준에 들어가는지, 들어간다면 내 진료 기록에 그 근거가 남아 있는지가 핵심입니다. 골밀도 검사의 급여 조건 자체는 골밀도 검사 글에 정리해 두었습니다.

신청하는 법 — 영수증 한 장이면 시작된다

신청은 심평원 누리집이나 모바일에서 진료비 확인 요청서를 쓰고 진료비 계산서(영수증)를 첨부하면 됩니다. 진료비 세부 내역서가 있으면 같이 내는 게 좋습니다. 어떤 항목이 비급여로 잡혔는지가 세부 내역서에 나오기 때문입니다. 진료받은 본인뿐 아니라 가족이나 법정대리인도 신청할 수 있어서, 부모님 병원비나 아이 진료비를 대신 확인해 볼 수 있습니다.

접수되면 심평원이 병원에 비급여 진료 기록부와 검사 결과지 같은 자료를 요청해서 그 진료가 급여 대상이었는지 따집니다. 환불이 결정되면 병원이 직접 돌려주는 방식과, 건강보험공단이 병원에 줄 돈에서 빼서 돌려주는 방식 중 하나를 고를 수 있습니다. 결과에 동의하지 않으면 이의신청을 할 수 있습니다. 신청 전에 환불 가능성을 가늠해 보고 싶다면 누리집의 “진료비 사전 확인” 서비스로 먼저 점검해 볼 수 있습니다.

신청한다고 병원과 직접 다툴 필요는 없습니다. 심평원이 병원에 자료를 받아 판단하는 구조라 환자가 병원에 따질 일은 없고, 병원 입장에서도 기준에 맞게 받았다면 정당 판정으로 끝납니다. 다만 진료 중이거나 같은 병원을 계속 다녀야 한다면 그 점은 스스로 판단할 부분입니다.

병원이 더 받아도 벌칙이 약한 이유 — 결국 환자가 신청해야 한다

과다 청구가 확인되면 병원은 차액을 돌려줍니다. 그런데 그 외의 제재는 약한 편입니다. 2024년 보도에서 시민단체(경제정의실천시민연합)는 부당한 비급여 청구 비율이 높은 기관에 과태료를 물리는 등 관리를 강화해야 한다고 지적했는데, 현재 심평원이 할 수 있는 건 주로 지도라는 설명이었습니다. 병원 입장에서는 비급여로 받았다가 신청이 들어온 건만 돌려주면 되는 구조라, 환자가 신청하지 않으면 그대로 남습니다.

그래서 이 제도는 “알아야 쓰는” 제도입니다. 진료비 확인 신청은 2012년에도 2만 4천 건 정도였고 2024년에도 3만 건 남짓으로, 한 해 진료 건수에 비하면 아주 적습니다. 그사이 병원이 기준대로 받았다는 “정당” 결정 비율은 2008년 9.9%%에서 2012년 27.7%%로 올라 병원들의 청구가 조금씩 정확해졌다는 신호도 있었지만, 2024년 자료에서도 여전히 4건 중 1건은 과다 청구였습니다. 신청하는 사람이 적으니 걸러지는 것도 일부라는 뜻입니다.

신청을 망설이게 하는 건 대개 “괜히 병원과 껄끄러워질까”입니다. 앞에서 적었듯 판단은 심평원이 기록으로 하고, 환자는 영수증을 내는 것까지입니다. 이미 다 나은 진료, 다시 갈 일 없는 병원의 영수증부터 확인해 보는 것도 방법입니다. 영수증을 버렸다면 병원에서 진료비 계산서와 세부 내역서를 다시 발급받을 수 있습니다.

어떤 영수증을 다시 볼까 — 돌려받을 가능성이 큰 경우

위 통계와 사례를 바탕으로 보면 다시 볼 만한 영수증은 정해져 있습니다. 먼저 MRI·초음파처럼 질환과 부위에 따라 급여가 되는 검사를 비급여로 낸 경우입니다. 급여 조건이 있는 검사는 병원이 기준을 확인하지 않고 비급여로 받는 경우가 있습니다. 다음은 수술이나 시술 영수증에 거즈, 봉합사, 일회용 재료 같은 항목이 따로 비급여로 붙은 경우입니다. 이런 재료는 진료비에 이미 들어 있어 따로 받으면 안 되는 경우가 많습니다.

그리고 급여 여부를 설명 듣지 못한 채 큰 금액을 낸 경우입니다. 목 디스크 치료 사례처럼 설명 없이 비급여로 받았다면 확인해 볼 이유가 됩니다. 반대로 B씨 사례처럼 약이나 치료에 까다로운 급여 기준이 있고 그 기준을 증명할 검사 기록이 없다면 환불 가능성은 낮습니다. 진료비가 많이 나온 해라면 연간 본인부담 상한을 넘긴 금액을 돌려받는 제도도 따로 있으니 본인부담상한제 글도 함께 확인하세요. 실손보험 청구는 비급여 확인과 별개로 실손24 청구 글의 방식으로 하면 됩니다.

정리하면, 비급여 영수증이 있고 그 진료가 급여 조건이 있는 검사나 치료였다면 진료비 확인 신청을 해 볼 만합니다. 신청에 드는 비용은 따로 없고, 병원과 직접 다툴 필요도 없습니다. 다만 기준을 충족했다는 기록이 진료 기록에 남아 있어야 돌려받을 수 있습니다.

이 글은 공개된 통계와 사례를 정리한 일반 정보이며 의료·법률 자문이 아닙니다. 개별 진료의 급여 여부는 건강보험심사평가원(1644-2000)에서 확인하시기 바랍니다.

출처: 서울신문 2024.10.9 「’비급여 뻥튀기’ 딱 걸린 병원들… 5년간 86억 진료비 토해냈다」 / SBS Biz 2025.4.22 「건강보험 대상인데…전액 부담 후 환불 5년 새 최대」 / 데일리팜 「골다공증성 골절 미확인시 ‘이베니티주’ 전액 환자부담」 / 경기일보 2024.11.12 [천자춘추] 진료비 확인 제도 / 코메디닷컴 2013.2.28 진료비 확인 신청 환불 현황